お申し込みありがとうございます。 下記フォームに必要事項を入力するとともに、領収書等をアップロードしてください。 ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせ下さい。 良医育成新潟県コンソーシアム （新潟県医師・看護職員確保対策課内） TEL：025-280-5960 MAIL:ngt040290@pref.niigata.lg.jp 氏名 必須 大学名 必須 学年 必須 ４ ５ ６ 既卒 電話番号 必須 メールアドレス 必須 住所 必須 ※アパート・マンションの場合は、部屋番号まで 見学実習病院名・見学日 必須 例：新潟大学医歯学総合病院 ４月１日 往路（日程・経路）必須 提出する領収書と一致させてください 領収書等 必須 １ × ２ × ３ × ４ × 復路（日程・経路）必須 提出する領収書と一致させてください 領収書等 必須 １ × ２ × ３ × ４ × 銀行名 必須 支店名 必須 口座番号 必須 口座名義人（カタカナ入力） 必須 新型コロナウイルス感染症等の対応状況確認 必須 ※国、都道府県、大学、病院から中止要請が出ていないか、必ず確認してください 確認済 今後の情報提供 今後のイベントや臨床研修病院選びのお役立ち情報を提供いたします。 情報提供を希望しない方はチェックしてください。 希望しません 個人情報の取り扱いに関して ・取得した個人情報は、当見学・実習に関するご案内のために利用いたします ・取得した個人情報を第三者に提供することはありません
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