（アーカイブ配信中）たすきがけ合同イベント　申込フォーム

 

参加者氏名　必須
 
大学名　必須

学年　必須

出身地　必須

都道府県名をご記入ください
メールアドレス　必須

すべて半角の英数字・記号で入力してください。



確認用
参加希望日程
事前に質問したい事項があれば、自由に記載してください。（当日お答えします）
今後の情報提供について

セミナーお申込みの方には、今後のイベントや医学部入試のお役立ち情報を提供させていただきます。
情報提供を希望しない方はチェックしてください。

迷惑メール対策を設定している方へ

●後日、入力いただいたメールアドレスへ参加用URLを送付いたします。

上記で入力したメールアドレスについて、ドメイン指定受信や、なりすましメール対策などのメール対策を設定している場合、必要なメールが届かないことがあります。
お手数ですが「@pref.niigata.lg.jp」からのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。

●個人情報の取り扱いに関して
・取得した個人情報は、当セミナーに関するご案内のために利用いたします
・取得した個人情報を第三者に提供することはありません